医疗保障定点医疗机构

（涉及监管部门：市医保局、市卫健委、市市场监管局）

 

定点医疗机构要根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》等法律法规规章和政策规定，规范诊疗活动，不断提高药品质量和服务水平，加强机构管理和监管，合法合规使用医疗保障基金，确保医药服务安全和高效。

【基础管理合规】

1.医疗机构必须依法取得《医疗机构执业许可证》，诊所必须按照规定向所在地的县级人民政府卫生行政部门进行备案。

2.医疗机构必须按照核准登记或者备案的诊疗科目开展诊疗活动。

3.定点医疗机构应符合国家、省及本统筹地区医药机构医疗保障定点管理要求的人员配备、管理制度、信息系统建设等规定；严格遵循医疗保障、卫生健康、中医药等部门有关法律法规政策和管理要求。

4.定点医疗机构应健全考核评价体系，开展医保政策内部培训，定期检查本单位医保基金使用情况，及时纠正不规范行为。

5.定点医疗机构应按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。

【信息管理合规】

1.定点医疗机构应当按照医疗保障部门的要求配置必备的医保费用结算设备，支持参保人使用医保电子凭证、社会保障卡或身份证联网结算医疗费用。定点医药机构应加强对医保结算设备的管理，不得转借或赠与他人，不得改变使用场地。

2.定点医疗机构应保证本单位医保信息系统与互联网物理隔离，与其他外部网络联网采用有效的安全隔离措施。

3.定点医疗机构应保持与医保信息系统对接运行平稳、传输顺畅，做好与医保有关的信息安全保障和数据管理，严格遵守国家、四川省和统筹区信息系统安全管理的相关规定，严格落实网络和数据安全主体责任，保护参保人个人信息，确保医保数据安全。

4.定点医药机构应严格按照国家、省医保信息业务编码标准相关规范，按期推进医保信息业务编码标准的落地应用工作，及时、准确、规范地做好国家医保信息业务编码本机构基础信息的动态维护和相关数据的传输工作。

5.定点医疗机构应建立医保编码管理及动态维护制度，严格执行医保基金结算清单、病案首页填报规范，确保信息填写完整，主要诊断、其他诊断及主要手术和操作填写准确。

6.定点医疗机构应建立医生（护理）工作站，保证医嘱、护理工作记录的可追溯性。参保人入院时，定点医疗机构须24小时内完成病案信息录入，确保数据的准确性、真实性和完整性，并按要求做好数据备份。

【进销存管理合规】

1.定点医疗机构应按要求及时如实向医疗保障部门上传参保人购买药械的品种、规格、价格及费用信息，定期向医疗保障部门上报使用医保费用的药械购进、销售、库存（以下简称“进销存”）数据，并对其真实性负责。

2.定点医疗机构应建立药械进销存的登记制度和与实际情况一致的进销存电子台账，留存凭证和票据，确保相关信息数据可追溯。

3.药械购销记录必须注明产品名称、生产厂家（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、购（销）数量、购（销）价格、购（销）金额、购（销）单位、生产日期、购进日期、有效期、批准文号及市场监管部门规定的其他内容。发票上的购、销单位名称及金额、品名应当与付款流向及金额、品名一致，并与财务账目内容相对应。进销存相关凭证保存2年以上。医疗保障部门可根据医保管理需要调查了解上述信息。

4.定点医疗机构的药械购销存比率（同一时间段内， 同一品规药械，“本期销售、期末结存数量之和” 与“期初结存、本期购进数量之和 ” 的比率） 应达到协议约定值。

【就医管理合规】

 1.参保人就医时，定点医疗机构及其工作人员应执行实名就医和购药管理规定，核验参保人的身份证和医保电子凭证或社会保障卡等，做到人证相符，参保人就医时的有效身份凭证复印件归入病历档案中。定点医药机构发现证件无效、人证不符的，不得进行医保结算。特殊情况下为他人代购药品的，定点医药机构应当要求其出示本人和被代购人身份证并做好登记。

2.定点医疗机构提供诊疗、药械服务时，应核对参保人有效身份凭证，做到人证相符。定点医药机构不得收集、留存参保人医疗保障凭证。不得诱导、协助他人冒名或者虚假就诊、住院、购买药械，不得串通参保人及第三方骗取医疗保障基金。

【医疗服务合规】

1.定点医疗机构应当按照卫生健康行政部门、中医药主管部门相关要求为参保人建立病历，并妥善保存备查。诊疗记录应当真实、完整、清晰（收治意外伤害病人时，应载明病人意外伤害的时间、地点、原因），检验检查须有结果分析。住院病历医嘱、病程记录、辅助检查结果（含原始电子数据记录、影像图文记录等）、诊断、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、理疗记录等）和票据、结算清单等七项记载医疗服务内容的资料相吻合（简称“七吻合”），并与实际使用情况相符合。

2.定点医疗机构使用中医类诊疗项目、精神类诊疗项目、口腔类诊疗项目等，应严格掌握适应证，记录相关诊疗的必要性，记录治疗部位、次数、疗程等明细信息。

3.定点医药机构为定点医疗康复机构的，应按照统筹地区有关规定为参保人提供医疗康复服务，医疗保障部门将符合规定的医疗康复项目纳入医疗保障支付范围。

【医保报销合规】

1.定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

2.定点医疗机构不得将医疗保障不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。

【医保医师管理合规】

定点医疗机构应将医保医师名单报送医疗保障部门，医疗保障部门按规定纳入管理。定点医疗机构的医保医师应具有相应专业资质，注册地应在定点医疗机构（符合规定的医联体医师除外），并成功申请医保医师国家编码。医保医师应当严格执行医疗保障政策规定，自觉规范诊疗行为，诚信履行职责。

【公示合规】

1.医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》或诊所备案凭证、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。

2.在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识和医疗保障基金监督举报电话标牌，设置医疗保障服务窗口和意见箱，宣传医疗保障主要政策、医保凭证使用流程及本协议重点内容，实施医保管理，开展打击欺诈骗保等政策宣传，公布咨询电话，提供咨询服务；应向社会公开医药费用信息、费用结构等信息，如实出具费用单据和相关资料；应向社会公布医保投诉举报渠道，及时处理举报投诉问题，接受社会监督。

3.标有医疗机构标识的票据和医疗文书、药品分装袋、制剂标签等不得买卖、出借和转让。医疗机构不得使用其他医疗机构标识的票据和医疗文书、药品分装袋、制剂标签等。

【人员合规】

1.医师执业必须取得医师资格并申请执业注册，取得医师资格证书、医师执业证书；申请变更、停业再次执业应符合规定。不得伪造、变造、买卖、出租、出借医师执业证书。

2.医师在二个以上医疗卫生机构定期执业的，应当以一个医疗卫生机构为主，并按照国家有关规定办理相关手续。

3.医师执业应符合注册的执业地点、执业类别、执业范围规定，遵守法律法规、遵守技术操作规范。

4.医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益；不得对患者实施不必要的检查、治疗。

5.医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。医疗机构不得使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动，医疗机构护士执业必须取得合法有效的执业资格，医疗机构卫生技术人员配备应符合《医疗机构基本标准》规定。

【病历书写合规】

1.医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

2.不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

【处方合规】

1.医疗机构应当加强对本机构处方开具、调剂和保管的管理。

2.医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。药师取得处方调剂资格后，签名或专用签章式样应当在本机构留样备查。

3.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的内容开具处方。

4.处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

5.医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方；药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。

6.医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。

【药品使用合规】

1.除正当诊断治疗外，医师不得使用麻醉药品、医疗毒性药品、精神药品和放射性药品。

2.医师应坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药。

3.医师发现假药或者劣药，应按照有关规定及时上报。

【收费合规】

1.医疗机构应当遵守《价格法》《明码标价和禁止价格欺诈规定》等价格法律法规，醒目、完整公示医疗服务、药品、医用耗材等价格信息，不得利用虚假的或者使人误解的价格手段，诱骗患者与其进行交易。

2.医疗机构要严格落实医疗服务价格政策，公立医疗机构根据医疗等级执行价格主管部门制定的政府指导价标准，按照项目名称、项目内涵和计价单位等进行收费，并落实药品和耗材零差率政策，不得有《价格违法行为行政处罚规定》第九条所列的价格违法行为。非公立医疗机构提供医疗服务实行市场调节价，非营利性质的非公立医疗机构应按照政府部门制定的项目规范设立医疗服务项目，营利性质的非公立医疗机构可自行设立医疗服务项目。

【配制制剂合规】

1.医疗机构配制制剂，应当经所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准，取得医疗机构制剂许可证。无医疗机构制剂许可证的，不得配制制剂。

2.经国务院药品监督管理部门或者省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准，医疗机构配制的制剂可以在指定的医疗机构之间调剂使用。

3.医疗机构配制的制剂不得在市场上销售。

4.医疗机构使用放射性药品等特殊管理的药品的，应当按规定取得相关的使用许可。

【药品日常制度合规】

1.医疗机构应当建立健全药品质量管理体系，完善药品购进、验收、储存、养护及使用等环节的质量管理制度，对本单位药品购进、储存、使用全过程的药品质量管理负责，明确各环节中工作人员的岗位责任。

2.医疗机构应当建立和执行药品购进验收制度，购进药品应当逐批验收，并建立真实、完整的记录。

3.医疗机构应当制定并执行药品储存、养护制度，配备专用场所和设施设备储存药品，做好储存、养护记录，确保药品储存符合药品说明书标明的条件。

4.医疗机构应当建立覆盖药品购进、储存、使用的全过程追溯体系，开展追溯数据校验和采集，按规定提供药品追溯信息。

5.医疗机构应当制定本单位的药品安全事件处置方案，并组织开展培训和应急演练。

【药品质量安全合规】

1.购进验收条件。医疗机构应当从药品上市许可持有人或者具有药品生产、经营资格的企业购进药品，并建立并执行进货检查验收制度，验明药品合格证明和其他标识；不符合规定要求的，不得购进和使用。

2.储存条件。医疗机构应当有与所使用药品相适应的场所、设备、仓储设施和卫生环境，采取必要的控温、防潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防污染等措施，保证药品质量。按照有关规定，根据药品属性和类别分库、分区、分垛储存药品，并实行色标管理。药品与非药品分开存放；中药饮片、中成药、化学药、生物制品分类存放；过期、变质、被污染等的药品应当放置在不合格库（区）；麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、药品类易制毒化学品以及易燃、易爆、强腐蚀等危险性药品应当按照相关规定存放，并采取必要的安全措施。

3.养护条件。医疗机构应当配备药品养护人员，定期对储存药品进行检查和养护，监测和记录储存区域的温湿度，维护储存设施设备，并建立相应的养护档案。

4.医疗机构配制的制剂使用条件：应当按照规定进行质量检验；合格的，凭医师处方在本单位使用。

5.医疗机构委托储存、运输药品的，应当对受托方的质量保证能力和风险管理能力进行评估，与其签订委托协议，约定药品质量责任、操作规程等内容，并对受托方进行监督。

【从业人员合规】

1.医疗机构应当设置专门部门负责药品质量管理；未设专门部门的，应当指定专人负责药品质量管理。

2.医疗机构应当配备药品养护人员，定期对储存药品进行检查和养护，监测和记录储存区域的温湿度，维护储存设施设备，并建立相应的养护档案。